Leistungen für Ersthelfende (OZG-120)

Wenn Sie einer Person in einer gefährlichen Situation geholfen haben und dabei selbst zu Schaden gekommen sind, können Sie mit diesem Formular Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung und den Ersatz von Sachschäden beantragen.

Die mit einem * (Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Wurden Sie bei der Ersthilfe körperlich verletzt? *
Wurden Sie wegen der Verletzung(en) ärztlich behandelt?

Behandlungszeitraum

Die Behandlung dauert noch an

Daten zum Arzt

Benötigen Sie Hilfe bei der Verarbeitung des Erlebten? *
Wie können wir Sie dazu kontaktieren?
Ist Ihnen bei der Ersthilfe ein Sachschaden entstanden? *
Angaben zur Person
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Angaben zum Hergang
Wurde der Schaden von der Polizei oder Staatsanwaltschaft aufgenommen? *

Von welcher Dienststelle oder Behörde

Haben Sie eine Ersthelferkarte erhalten? *
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Gab es Zeugen? *
Zeuge

Haben Sie bereits bei einer anderen Stelle Unterstützung beantragt? *
Unterstützung

Bankverbindung

Anlagen

Fügen Sie gegebenenfalls folgende Unterlagen bei:

  • ausführliche Schilderung des Sachverhalts (Gedächtnisprotokoll)
  • gegebenenfalls Skizzen, Fotos, Namen und Anschriften von Zeugen und Ähnliches
  • Unterlagen mit Aktenzeichen beteiligter Stellen wie Polizei, Staatsanwaltschaft, Versorgungsamt usw.
  • Nachweise oder Rechnungen über entstandene Sachschäden
Es werden die Dateiformate pdf, jpeg, jpg, jpe und png unterstützt. Es können max. 5 Dateien hochgeladen werden mit je max. 10.00 MB.
Kontakt
Wie möchten Sie kontaktiert werden? *