Anzeige der Unternehmerin / des Unternehmers bei Anhaltspunkten für eine Berufskrankheit (OZG-80)

Haben Sie als Unternehmerinnen oder Unternehmer Anhaltspunkte, dass bei versicherten Personen ihres Unternehmens eine Berufskrankheit vorliegen könnte, sind sie gesetzlich verpflichtet, dies der zuständigen Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse anzuzeigen. Mit dem Online Formular können Sie die BK-Anzeige erstatten.

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Angaben zum Unternehmen

Firmenname *

Betriebssitz

Strasse *

Haus-Nr. *

PLZ *

Ort *

Land *

Unternehmensnummer

Angaben zur versicherten Person

Anrede

Frau

Herr

Divers

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Straße

Haus-Nr.

Postleitzahl

Wohnort

Bitte geben Sie eine Telefonnummer an, unter der wir Sie tagsüber erreichen können

E-Mail-Adresse

Staatsangehörigkeit *

Leiharbeitnehmer/-in *

Nein

Auszubildende oder Auszubildender *

Nein

Unternehmereigenschaft

Gesellschafter/-in, Geschäftsführer/-in

Unternehmer/-in

mit Unternehmer/-in verheiratet

mit Unternehmer/-in verwandt

mit Unternehmer/-in in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend

keines davon

Angaben zur Krankenkasse

Krankenkasse *

Gesetzliche Krankenversicherung

Sonstige

Sonstige Krankenkasse

Name der Krankenkasse *

Postleitzahl

Ort

Land

Anspruch auf Entgeltfortzahlung in Wochen *

Welche Krankheitserscheinungen liegen vor, die Anhaltspunkte für die Anzeige bilden? Welche Beschwerden äußert die versicherte Person? Auf welche gefährdenden Einwirkungen und Stoffe führt die versicherte Person die Beschwerden zurück?

Welche gefährdenden Tätigkeiten hat die versicherte Person ausgeübt? Welchen gefährdenden Einwirkungen und Stoffen war die versicherte Person bei der Arbeit ausgesetzt?

Wurden die genannten Gefährdungsfaktoren am Arbeitsplatz der versicherten Person überprüft (z. B. Gefährdungsbeurteilung, Messungen)? Wenn ja, mit welchem Ergebnis?

Angaben zur Vorsorge

Wurde arbeitsmedizinische Vorsorge durchgeführt? *

nein

Durch wen wurde die Vorsorgeuntersuchung durchgeführt?

Straße

Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Wann wurde die letzte Vorsorgeuntersuchung durchgeführt?

Anlagen

Fügen Sie gegebenenfalls folgende Unterlagen bei:

Unterlagen des Betriebsarztes / der Betriebsärztin
Sicherheitsdatenblätter zu Gefahrstoffen

Anhänge Es werden die Dateiformate pdf, jpeg, jpg, jpe und png unterstützt. Es können max. 5 Dateien hochgeladen werden mit je max. 10.00 MB.

Angaben zur Person

Anrede *

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Telefonnummer *

E-Mail-Adresse *

Kontakt

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